- Nereye verilir
- SGK il müdürlüğü / işveren
- Süre
- İşverence 3 iş günü içinde bildirim
- Sigortalı
- Kendisi de bildirimde bulunabilir
- Harç
- Alınmaz
Dilekçe örneği
Köşeli parantez içindeki sarı alanlar sizin dolduracağınız yerlerdir. Metni kopyalayabilir, Word belgesi olarak indirebilir veya yalnızca dilekçeyi yazdırabilirsiniz. Aşağıdaki metni kullanmadan önce hangi durumlarda geçerli olduğunu okuyun.
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU[IL] SOSYAL GÜVENLİK İL MÜDÜRLÜĞÜ'NE
- BİLDİREN
- [AD SOYAD] — T.C. [KİMLİK NO]
- ADRESİ / TELEFON
- [AÇIK ADRES] — [TELEFON]
- İŞVEREN
- [ISVEREN]
- İŞYERİ
- [ISYERI ADRES]
- KAZA TARİHİ
- [İŞ KAZASI TARİHİ]
- OLAY
- [İŞ KAZASININ OLUŞ ŞEKLİ]
Açıklamalar
- [ISVEREN] unvanlı iş yerinde, [ISYERI ADRES] adresinde [GÖREV / UNVAN] olarak çalışmaktayım.
- Kazanın oluşu: [İŞ KAZASI TARİHİ] tarihinde, çalışma saatleri içinde ve iş yerinde meydana gelen olayda yaralandım. [İŞ KAZASININ OLUŞ ŞEKLİ] — [OLAYI TARİH VE SAAT VEREREK ANLATIN]
- Kazanın iş kazası niteliği: Olay, 5510 sayılı Kanun'un 13. maddesinde sayılan hâllerden olup, iş yerinde bulunduğum sırada ve işveren tarafından yürütülmekte olan iş nedeniyle meydana gelmiştir.
- Tedavi süreci: Kaza sonrası [KURUMUN TAM ADI] sağlık kuruluşunda tedavi gördüm. Sağlık raporları ve epikriz dilekçem ekindedir.
- Bildirim yapılmaması: 5510 s.K. m.13 ve 6331 s.K. m.14 uyarınca iş kazasının işverence üç iş günü içinde Kuruma bildirilmesi zorunlu olmasına rağmen, bildiğim kadarıyla bildirim yapılmamıştır. [USUL İHLALİNİ SOMUT YAZIN]
- İş güvenliği tedbirleri: Kaza anında gerekli iş sağlığı ve güvenliği tedbirleri alınmamış; kişisel koruyucu donanım sağlanmamış ve gerekli eğitimler verilmemiştir.
- Talebim: Olayın iş kazası olarak tescili ve kayda geçirilmesini; iş yerinde müfettiş incelemesi yapılmasını; tarafıma geçici iş göremezlik ödeneği bağlanmasını talep ederim.
- Sürekli iş göremezlik durumumun tespiti için sağlık kurulu raporu alınmasını ve maluliyet oranımın belirlenmesini talep ederim.
- [VARSA EK BEYANLARINIZ] İş yerine ait kayıtların, kamera görüntülerinin ve puantaj kayıtlarının incelenmesini talep ederim.
- İşverene karşı maddi ve manevi tazminat davası açma haklarım saklıdır.
Hukuki Sebepler
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu'nun 13, 14, 18, 19, 21 ve 76. maddeleri, 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu'nun 4, 5, 10, 14, 16, 17 ve 26. maddeleri, 4857 sayılı İş Kanunu'nun 77. maddesi, 6098 sayılı Türk Borçlar Kanunu'nun 417 ve 49 vd. maddeleri ile ilgili sair mevzuat.
Ekler
- Sağlık raporları, epikriz ve reçeteler
- SGK hizmet dökümü
- Varsa kolluk tutanağı
- Olay yerine ait fotoğraflar
- [VARSA DİĞER BELGELER]
Sonuç ve İstem
Yukarıda açıklanan nedenlerle; [İŞ KAZASI TARİHİ] tarihinde meydana gelen olayın İŞ KAZASI olarak tescil edilmesine, iş yerinde müfettiş incelemesi yapılmasına, tarafıma geçici iş göremezlik ödeneği bağlanmasına ve sürekli iş göremezlik durumumun sağlık kurulunca tespit edilmesine karar verilmesini saygılarımla talep ederim. [TARİH]
Bildiren[AD SOYAD]İmza
Bu dilekçe ne zaman kullanılır
Bu dilekçe, meydana gelen olayın iş kazası olarak bildirilmesi ve kayda geçirilmesi için kullanılır.
5510 sayılı Kanun'un 13. maddesi iş kazasını tanımlar: sigortalının iş yerinde bulunduğu sırada; işveren tarafından yürütülmekte olan iş nedeniyle; bir işverene bağlı olarak çalışan sigortalının, görevli olarak iş yeri dışında başka bir yere gönderilmesi nedeniyle asıl işini yapmaksızın geçen zamanlarda; emziren kadın sigortalının çocuğuna süt vermek için ayrılan zamanlarda; sigortalıların, işverence sağlanan bir taşıtla işin yapıldığı yere gidiş gelişi sırasında meydana gelen ve sigortalıyı hemen veya sonradan bedenen ya da ruhen engelli hâle getiren olaydır.
Bildirim süresi: aynı madde uyarınca iş kazasının işveren tarafından, o yer yetkili kolluk kuvvetlerine derhâl ve Kuruma da en geç kazadan sonraki üç iş günü içinde bildirilmesi zorunludur.
6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu'nun 14. maddesi de işverene; iş kazalarını kazadan sonraki üç iş günü içinde Sosyal Güvenlik Kurumuna bildirme yükümlülüğü getirir. Ayrıca iş kazalarının kaydını tutma ve gerekli incelemeleri yaparak rapor düzenleme yükümlülüğü vardır.
İşveren bildirimde bulunmazsa, sigortalı veya hak sahipleri doğrudan SGK'ya başvurabilir; Kurum reddederse veya işveren olayın iş kazası olmadığını ileri sürerse, iş kazasının tespiti davası açılabilir. Bu tespit; geçici ve sürekli iş göremezlik ödenekleri ile maddi-manevi tazminat davalarının temelini oluşturur.
En sık yapılan hata
Kazayı “evde düştüm” diye kaydettirmek. İşverenin telkiniyle ya da işini kaybetme korkusuyla, iş yerinde meydana gelen kaza hastanede iş kazası dışı olarak kayda geçirilirse, sonradan düzeltmek çok zorlaşır. Hastaneye başvururken olayın iş yerinde ve iş sırasında meydana geldiğini açıkça söyleyin; epikrize bu şekilde yazılmasını isteyin.
İkinci hata, işverenin bildirimini beklemektir. Bildirim işverenin yükümlülüğüdür ve üç iş günü içinde yapılmalıdır; ancak yapılmadığında zarar gören sizsiniz. Bildirim yapılmadıysa doğrudan SGK'ya başvurun; bu başvuru, ödeneklerin bağlanması ve sonraki tazminat davası için zemin oluşturur.
Üçüncüsü, delilleri toplamamaktır. Olay yeri kısa sürede değişir, kamera kayıtları silinir. Mümkünse fotoğraf çekin, tanık isimlerini not edin ve dilekçenizde kamera kayıtlarının ve iş yeri belgelerinin incelenmesini talep edin. Ayrıca iş güvenliği tedbirlerinin alınmadığını gösteren olguları ayrıca yazın: bunlar hem SGK incelemesinde hem tazminat davasında belirleyicidir.
Şablonun yapamadığı dört şey
Dilekçeyi doğru yazmak işin bir kısmı. Dosyayı belirleyen kararların çoğu dilekçenin dışında verilir ve bunların önemli bölümü geri alınamaz:
- Doğru mercii ve görev sınırını saptamak. Hakem heyeti, tahkim komisyonu, hâkimlik ve mahkeme arasındaki sınır parasal tutara ve uyuşmazlığın türüne göre değişir. Yetkisiz mercie yapılan başvuru süreyi durdurmayabilir.
- Talebi baştan tam kurmak. Bu başvurularda dosya çoğu zaman evrak üzerinden karara bağlanır, duruşma yapılmaz. İlk dilekçede yazılmayan talep ve eklenmeyen belge sonradan tamamlanamayabilir.
- Zorunlu ön adımı atlamamak. Kimi uyuşmazlıkta dava açılmadan önce arabuluculuğa ya da ilgili kuruma başvurma şartı vardır. Bu adım atlanırsa talep esasa girilmeden usulden reddedilir.
- Kararın sonrasını planlamak. Verilen karara itiraz ya da dava açma süresi kısadır; kaçırılırsa karar kesinleşir. Aleyhinize kesinleşen bir karar, aynı talebi sonradan mahkemede ileri sürmenizi de engelleyebilir.
Bu nedenle başvurunuzu yapmadan önce bir avukatla görüşmeniz önerilir. Dosyanızı birlikte değerlendirmek isterseniz iletişim sayfamızdan ulaşabilirsiniz. Dilerseniz bulunduğunuz yer barosunun levhasından başka bir avukata da başvurabilirsiniz.
Adım adım nasıl kullanılır
- Hastanede doğru beyanda bulununOlayın iş yerinde olduğunu epikrize yazdırın.
- Üç günü takip edinİşveren bildirmezse doğrudan SGK'ya başvurun.
- Delilleri toplayınFotoğraf, tanık, kamera kaydı talebi.
- Ödenek talebinizi yazınGeçici iş göremezlik ödeneği ve rapor süreci.
- Tazminat yolunu ayrı yürütünSGK süreci tazminat davasının yerine geçmez.